INTOXICACION POR RATICIDAS PEDIATRIA PDF

En esa йpoca se iniciaron las campaсas masivas de prevenciуn de las intoxicaciones y los accidentes y en los Estados Unidos, bajo el gobierno de John Kennedy, se instaurу el dнa de la prevenciуn de estos eventos. Nosotros hemos propuesto muchas veces, en todo tipo de instancias congresos de pediatrнa, ministerio de salud, etc. Por cierto que no se va a lograr que no se produzca ningъn accidente, pero este tipo de campaсa crea conciencia en la comunidad, o por lo menos, en los medios de comunicaciуn, cuya influencia es fundamental para que las personas comiencen a adoptar las medidas de seguridad elementales, como el uso del cinturуn de seguridad y el casco, entre otros. El uso responsable de medicamentos es muy importante en el tema de la prevenciуn. Su indicaciуn pasa por un diagnуstico hecho por mйdico, matrona o dentista, que son los profesionales autorizados para recetar, en Chile. El diagnуstico es un proceso intelectual que requiere al menos de una anamnesis y un examen fнsico; la receta, a su vez, es despachada por el quнmico farmacйutico, quien debe entregar al paciente instrucciones sobre los efectos adversos, las incompatibilidades y el traspaso placentario o por la leche materna; o sea, hay una serie de conceptos que los padres deben conocer para poder utilizar responsablemente el medicamento, por eso йste no puede venderse en calles, ferias libres o micros.

Author:Faemuro Goltikinos
Country:Madagascar
Language:English (Spanish)
Genre:Business
Published (Last):1 June 2009
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En esa йpoca se iniciaron las campaсas masivas de prevenciуn de las intoxicaciones y los accidentes y en los Estados Unidos, bajo el gobierno de John Kennedy, se instaurу el dнa de la prevenciуn de estos eventos.

Nosotros hemos propuesto muchas veces, en todo tipo de instancias congresos de pediatrнa, ministerio de salud, etc. Por cierto que no se va a lograr que no se produzca ningъn accidente, pero este tipo de campaсa crea conciencia en la comunidad, o por lo menos, en los medios de comunicaciуn, cuya influencia es fundamental para que las personas comiencen a adoptar las medidas de seguridad elementales, como el uso del cinturуn de seguridad y el casco, entre otros.

El uso responsable de medicamentos es muy importante en el tema de la prevenciуn. Su indicaciуn pasa por un diagnуstico hecho por mйdico, matrona o dentista, que son los profesionales autorizados para recetar, en Chile.

El diagnуstico es un proceso intelectual que requiere al menos de una anamnesis y un examen fнsico; la receta, a su vez, es despachada por el quнmico farmacйutico, quien debe entregar al paciente instrucciones sobre los efectos adversos, las incompatibilidades y el traspaso placentario o por la leche materna; o sea, hay una serie de conceptos que los padres deben conocer para poder utilizar responsablemente el medicamento, por eso йste no puede venderse en calles, ferias libres o micros.

Por otra parte, aunque exista un uso responsable, se pueden presentar complicaciones, las que deben ser comunicadas oportunamente. Por ejemplo, la prensa difundiу la noticia de un niсo que falleciу, en Viсa del Mar, aparentemente en relaciуn a la colocaciуn de una vacuna contra rotavirus, como parte de un trabajo de investigaciуn. Obviamente, si se encuentra el virus en el examen anatomopatolуgico del niсo, produciendo alteraciones en los уrganos internos, lo que es posible, ya que en Israel se ha descrito que los rotavirus son capaces de producir encefalitis, en ese caso se podrнa hacer una correlaciуn, pero para eso hay que exigir que el virus estй presente en el organismo del paciente, ya que en ese caso se comprobarнa un efecto adverso severo.

En el caso de los medicamentos tambiйn se pueden producir efectos adversos severos causados por el uso irresponsable y todos los casos que se detecten, deben ser comunicados.

Recibe aproximadamente 90 llamadas diarias y a la fecha se han acumulado Tiene correo electrуnico y pбgina web, a la que se puede ingresar en forma expedita por www. En ella se encuentran todos los datos estadнsticos y todo lo referente al tratamiento de las diferentes intoxicaciones, ademбs de una buena galerнa de fotos de plantas venenosas de Chile que demuestran que la creencia de que йstas no existen en nuestro paнs es errуnea y fotos de araсas, que faclitan la identificaciуn de la Loxosceles laeta y la Lactrodectus mactans.

En estos 10 aсos se han hecho 56 publicaciones en revistas nacionales y se ha publicado un libro, en la editorial de la Universidad Catуlica, 6 colaboraciones en libros y 6 publicaciones en revistas extranjeras; ademбs, hemos recibido ingresos por la suma de millones de pesos, gracias a la ley de donaciones. Trabajamos principalmente con enfermeras, que atienden el telйfono dнa y noche, sбbados, domingos y festivos, con sistema de cuarto turno.

Hay internos de medicina que apoyan las llamadas y a veces les toca hacer turnos solos tambiйn. Usamos el sistema Micromedex. El objetivo del CITUC es entregar informaciуn oportuna, profesional, adecuada y actualizada para contribuir al manejo del paciente. No pretendemos imponer tratamientos ni dar normas fijas; el mйdico, o la persona que estб tratando al paciente, tiene que decidir lo que va hacer, segъn el arte de la medicina. Nosotros contribuimos al manejo enrtegando informaciуn, pero йsta debe ser procesada por el mйdico, la enfermera, el estudiante o el interno, quienes deben decidir lo que hacen con ella para obtener el mejor resultado con su paciente.

El nъmero de llamadas ha aumentado en forma progresiva desde , hasta llegar a la cifra de La mayorнa de ellas son para solicitar informaciуn toxicolуgica. El horario de mayor concentraciуn de llamadas se produce al mediodнa y despuйs hay un pic cerca de las diez de la noche, porque a estas horas los niсos quedan mбs descuidados y tienen acceso a detergentes, lavalozas, cloro y medicamentos. Es muy importante reforzar a las mamбs que en esas horas, ademбs hacer la comida o el aseo, tambiйn tienen que vigilar al niсo.

En la noche no hay muchas llamadas, pero han ido en aumento, fundamentalmente por intentos de suicidio, o sea, intoxicaciуn intencional. Debemos recordar que el telйfono no es una lнnea gratuita, hay que pagar desde regiones para llamar, lo que puede ser dificultoso para una familia de recursos limitados.

En relaciуn al momento del accidente, la mayorнa de las llamadas ocurre dentro de los siguientes 30 minutos y prбcticamente todas, dentro de 1 hora despuйs de ocurrido el accidente. Esto es muy importante, porque se ha reconocido internacionalmente que los mejores tratamientos ocurren dentro de la hora despuйs de ocurrido el accidente, incluyendo las maniobras destinadas a evitar la absorciуn y el riesgo o la magnitud de la intoxicaciуn, en caso de una ingesta peligrosa.

La principal vнa de las intoxicaciones en Chile, igual que en todo el mundo, es la vнa digestiva; la segunda vнa, en frecuencia, es la inalatoria y la tercera es la mordedura o picadura, o sea, dйrmica. Por eso existe en la mente de todos nosotros la idea repetitiva de que lo primero que hay que hacer es inducir el vуmito, pero esto es cierto solamente en ciertas intoxicaciones, no es una norma universal.

La vнa inhalatoria, a pesar de que la cantidad de pacientes es baja, es muy importante, porque existe un contacto directo entre la ventilaciуn y la perfusiуn pulmonar, de modo que los gases ingresan rбpidamente a la sangre y al sistema nervioso central y estos pacientes mueren rбpidamente. Por lo tanto, cuando hay una intoxicaciуn por vнa inalatoria es necesario actuar mucho mas rбpidamente, por ejemplo, con monуxido de carbono, el бcido sulfнdrico y los gases, en general.

Los gases tуxicos pueden matar en cosa de minutos, y en el caso del monуxido, que se demora algunas horas o minutos en actuar, la acciуn es mucho mбs rбpida que por la vнa de la ingestiуn o dйrmica. La vнa ocular tambiйn actъa rбpido, porque el tуxico se absorbe rбpidamente por la mucosa, como se ve en niсos que reciben por error el colirio de atropina de algъn adulto y rбpidamente se intoxican.

Las intoxicaciones pueden ser accidentales o intencionales; la mayorнa son del primer tipo, pero las intencionales han ido en aumento, sobre todo los viernes por la noche, sбbados o vнsperas de las fiestas, igual como ocurre con las drogas de abuso.

En las fiestas grandes de fin de aсo, pascua, aсo nuevo, mucha gente se intenta suicidar y los familiares o el mismo paciente, si se arrepiente, llaman; si lo hacen dentro de la primera hora, se puede hacer mucho por recuperar a ese paciente.

El problema de las intoxicaciones intencionales es que, aunque el paciente no haya ingerido una dosis tуxica, debe ser hospitalizado. Si ustedes atienden a un adolescente o adulto que intentу suicidarse, tienen que hospitalizarlo y hacerlo evaluar por un psiquiatra inmediatamente, no puede ser dado de alta, porque puede repetir el intento suicida y el resultado va a ser responsabilidad del mйdico.

Todos los pacientes con intento suicida tienen que ser puestos en manos de un equipo de salud mental. Las reacciones adversas son motivo de preocupaciуn, porque en Chile, desgraciadamente, no existe conciencia de la importancia de comunicar las reacciones adversas, como la cefalea, en un paciente que toma un medicamento para tratar una ulcera gбstrica, o la taquicardia, etc. Esto deberнa ser comunicado, porque si muchas personas empiezan a relatar lo mismo, hay que retirar ese medicamento del mercado.

En paнses mбs avanzados eso funciona muy bien; la FDA, en Estados Unidos, y el equivalente en Europa de la FDA, llevan un registro permanente de las llamadas que hacen los mйdicos y de los informes que llegan por fax sobre las reacciones adversas, lo que permite retirar medicamentos.

Hace poco tiempo, en una clнnica privada de Santiago, una paciente tuvo un glaucoma agudo severo por efecto de un anticonvulsivante; la doctora que habнa indicado el medicamento dijo que ella no tenнa esa informaciуn, pero entrando a la pбgina de la FDA de hace dos aсos atrбs ya se describнa entre los efectos adversos un glaucoma agudo que puede ocasionar la pйrdida del ojo de un paciente.

Por lo tanto, es muy importante conocer los efectos adversos de los medicamentos que se recetan e informarlos a la familia. Los medicamentos que afectan al sistema nervioso central son los que producen mбs problemas. En segundo lugar estбn los antiinflamatorios no esteroidales, que tienen una amplia distribuciуn y son capaces de producir gastritis y hemorragias, debido a que afectan a la ciclooxigenasa y disminuyen la funcionalidad plaquetaria; ademбs son capaces de producir nefritis intersticial grave y, en algunos pacientes susceptibles, pueden desencadenar ataques graves de asma.

En una mujer embrazada, si el niсo es portador de una cardiopatнa cianуtica ductus dependiente, existe la osibildad de que le cierre el ductus. Entre los medicamentos que actъan sobre el sistema respiratorio, los que contienen codeнna no deben ser indicados a niсos menores de dos aсos y los que tienen seudoefedrina, o cualquier catecolamina, mezclada con un antihistamнnico, no deben ser indicados a niсos menores de un aсo, segъn recomendaciones de la Academia Americana de Pediatrнa, por la gran cantidad de efectos adversos que se observan a esas edades.

En otros paнses, aъn no en Chile, si un pediatra indica un medicamento que contiene codeнna a un niсo de 3 у 4 meses y el niсo hace un paro respiratorio, corre el riesgo de ser denunciado ante los tribunales como culpable de la muerte de un niсo.

Los antibiуticos, por raro que parezca, tambiйn tienen efectos deletйreos. La ampicilina administrada por vнa endovenosa en forma rбpida puede causar convulsiones, al igual que algunas cefalosporinas y las quinolonas, porque impiden la entrada del GABA, que es un inhibidor de las convulsiones, a las neuronas, a travйs del bloqueo de los terminales de los receptores de este neurotransmisor.

En cuanto a los agentes gastrointestinales, existe una alerta contra la cisaprida, que ya es antigua, con respecto a los fenуmenos cardiovasculares que puede producir. Las benzodiazepinas, dentro de los fбrmacos que afectan al sistema nervioso central, son la causa mбs importante.

Afortunadamente no producen mortalidad y pueden ser tratados en forma fбcil, porque su antнdoto revierte el efecto en forma inmediata y el paciente se despierta. En ese caso hay que hospitalizar al paciente, porque tienen riesgo de muerte. Los antidepresivos actъan a nivel del sistema elйctrico conductor del miocardio, bloqueando la bomba de sodio, lo que permite la apariciуn de seсales elйctricas de reentrada; esto produce arritmias graves, sobre todo ventriculares, que son muy difнciles de tratar.

Con respecto a las fenotiazinas y drogas relacionadas, los problemas mбs frecuentes se ven con los neurolйpticos como haldol y clorpromazina, aunque cada vez menos, pero son graves, porque la dosis terapйutica de las fenotiazinas es muy cercana a la dosis tуxica. La intoxicaciуn se manifiesta por movimientos esteriotipados de las extremidades, desviaciуn del cuello, movimientos tipo rueda dentada de las extremidades, mucho dolor muscular y desviaciуn de la mirada; los papбs se asustan mucho porque se parece a una convulsiуn, pero los niсos no pierden la conciencia.

Cuando se agrega fiebre es un cuadro muy grave, con alta mortalidad, denominado sнndrome neurolйptico maligno. Se trata igual que la hipertermia maligna, con dantrolen. Como antнdoto generalmente se utiliza un antihistamнnico como Benadryl difenhidramina o una benzodiazepina, que puede disminuir las contracciones musculares.

Otro antнdoto es la benztropina. Con respecto a los anticonvulsivantes, existen dos que, en dosis tуxica, producen, curiosamente, convulsiones; son la carbamazepina y la fenitoнna. La primera es estructuralmente similar a los antidepresivos tricнclicos, por lo tanto, tambiйn es capaz de producir arritmias, de modo que el paciente va a estar hipotenso, hipotйrmico, con convulsiones y con arritmias, si la intoxicaciуn es grave.

El бcido valproico no da tanto problema, pero puede producir daсo hepбtico severo o trombocitopenia. Las anfetaminas propiamente tales no son problema en pediatrнa, pero hemos tenido problemas cada vez mayores con la cocaнna, la seudoefedrina, la fenilpropanolamina y el dietilpropion, que producen un gran aumento de las catecolaminas circulantes, por lo tanto el paciente va a estar hipertenso, hiperdinбmico, muy excitado o deprimido, con la temperatura elevada, muchas veces con dolor anginoso que se confunde con un infarto y muchas veces con arritmias por exceso de catecolaminas.

Con respecto a los productos de aseo, el cloro es un agente cбustico suave; en caso de ingesta, solamente hay que diluirlo haciendo que el niсo beba agua o leche; jamбs se debe inducir el vуmito en un niсo que ha tomado cloro. Si es cloro de piscina o en altas concentraciones hay que aplicar el esquema del cбustico, es decir, hacer una esfagoscopнa; en ese caso, el gastroenterуlogo va a determinar la conducta.

Los lavalozas no dan mucho problema, a no ser que caigan en la vнa aйrea, igual que los detergentes, porque destruyen el surfactante pulmonar. Los productos industriales y quнmicos siguen dando problemas graves, especialmente los hidrocarburos, como la parafina o kerosene, un hidrocarburo alifбtico, no aromбtico, que produce fundamentalmente daсo pulmonar, por lo tanto el niсo va a tener dificultad respiratoria, sнndrome de bronquial obstructivo y un patrуn de neumonнa intersticial, con altos requerimientos de oxнgeno, igual que todas las neumonнas intersticiales.

Esto obliga a hospitalizar al niсo. Jamбs se debe hacer vomitar a un niсo que ha tomado bencina, parafina o aguarrбs, porque cuando el hidrocarburo sale del tubo digestivo, se evapora, debido a la temperatura del organismo, y si el niсo inhala los vapores, tendrб daсo pulmonar. El daсo no se produce porque el hidrocarburo entre directamente al pulmуn, eso es muy difнcil, porque el reflejo de cierre de la glotis es instantбneo; lo que entra son los gases, que el organismo no puede controlar, porque el niсo tiene ansias de respirar.

Cualquier niсo que haya tomado parafina o bencina y que tenga tos, dificultad respiratoria y fiebre, debe ser hospitalizado, porque puede evolucionar hacia un distrйs respiratorio severo y requerir ventilaciуn mecбnica, surfactante artificial y manejo de la complicaciуn miocбrdica, ya que los hidrocarburos tienen el problema, al que muchos le dan poca importancia, de que producen sensibilizaciуn del miocardio a las catecolaminas y muchas veces producen insuficiencia cardнaca congestiva.

En cambio, los hidrocarburos aromбticos, como los xilenos, tolueno, hexano y benceno, sн requieren vaciamiento gбstrico, porque producen daсo sistйmico, es decir, daсan el riсуn, el hнgado, el corazуn, el pulmуn y el sistema nervioso central.

Los alcoholes que dan problemas son, primero, el alcohol metнlico o metanol, que puede producir una acidosis metabуlica severa. Frente a un paciente adulto que presenta una acidosis metabуlica severa, sin ser diabйtico ni portador de una enfermedad metabуlica del tipo trastorno del ciclo de la urea o de los aminoбcidos, se debe pensar en el metanol o en el etinelglicol, que son los dos principales tуxicos que producen acidosis metabуlica severa.

En cambio, los alcoholes etнlicos, ademбs de la embriaguez, producen hipoglicemia. Si un niсo pequeсo se toma el enjuague bucal, que tiene mucho alcohol, la colonia o el vaso de whisky o pisco que sobrу de la fiesta, va a tener hipoglicemia, porque el alcohol etнlico produce hipoglicemia en los niсos menores. Este trastorno puede llegar a tal grado que el niсo puede convulsionar, caer en coma o incluso, fallecer, de modo que debe tratarse con mucho cuidado. Los бcidos y бlcalis producen daсos muy graves en el tubo digestivo; por eso, jamбs se debe introducir una sonda a un niсo que ha ingerido бcidos o бlcalis; en ese caso, estб indicado hacer, en primer lugar, una esofagoscopнa.

Entre los pegamentos, el tolueno sigue siendo un problema. Existe un decreto ley del Ministerio de Salud, firmado por el presidente Frei y por el ministro Figueroa, que establece que los pegamentos no deben contener tolueno; sin embargo, acota que este compuesto puede estar presente como contaminante, y de este punto se han servido los fabricantes de tolueno para seguirlo introduciendo en ciertos productos.

Si una persona utiliza pegamentos con tolueno para pegar una alfombra o flexit, se puede intoxicar gravemente, y al denunciar este hecho queremos proteger la salud de la gente, no destruir la industria; ellos se estбn destruyendo a sн mismos, al engaсar al pъblico.

Los plaguicidas de uso domйstico mбs problemбticos son los raticidas anticoagulantes; antiguamente se usaba como raticida el talio, que todavнa se usa en Chile, en algunos lugares remotos; nosotros tratamos hace poco un paciente intoxicado por talio que logrу sobrevivir, no asн su hermano, que muriу.

Actualmente son mucho mбs frecuentes las intoxicaciones por raticidas anticoagulantes, las warfarinas, que comienzan a actuar a la 24 a 48 horas despuйs de que la ingesta, que se produce porque su aspecto es atractivo para los niсos, ya que tienen figuras y colores brillantes rojos, verdes, fucsia. Si el niсo llega a la urgencia 4 у 5 horas despuйs de haber comido raticida, ya no se le puede hacer lavado gбstrico, porque no le va a servir de nada, pero tampoco tiene sentido solicitar una protombina, porque en forma tan precoz, va a ser normal, el mйdico que solicita el examen va a dar de alta al niсo y a los tres dнas puede presentar una hemorragia.

La duraciуn del tratamiento depende de la evoluciуn clнnica y de laboratorio protrombina, INR , pudiendo prolongarse hasta 30 dнas, en el caso de los superwarfarнnicos. Los organofosforados dan cada vez menos problemas, porque la gente sabe manejar muy bien este tipo de intoxicaciуn.

Los piretroides, insecticidas que se usan en casa y jardнn, estбn dando cada vez mбs problemas, porque pueden producir daсo neurolуgico, cosa que antes no se sabнa; ademбs, pueden desencadenar un ataque de asma o una dermatitis severa, en personas susceptibles.

Tenemos por lo menos dos pacientes que han tenido problemas graves neurolуgicos y psiquiбtricos por efecto de los piretroides. En la literatura, las primeras publicaciones que describen la capacidad de los piretroides para producir neuropatнas perifйricas y alteraciones siquiбtricas severas aparecen despuйs de Por lo tanto, hay que tener mucho cuidado al utilizar productos casa y jardнn o cualquier otro elemento que contenga piretroides, porque existe el riesgo de que se intoxiquen tanto los niсos como los adultos.

Curiosamente, hay niсos menores de un aсo que se intoxican, muchas veces en los hospitales y en las unidades de reciйn nacido, pero la mayorнa de la intoxicaciones ocurren en las casas.

Sin embargo, las intoxicaciones en adultos mayores han ido aumentando significativamente, porque el envejecimiento de la poblaciуn chilena ha originado un nъmero creciente de personas mayores que reciben mъltiples mediacamentos y que con cierta frecuencia repiten dosis, porque se olvidan o porque, por no prender la luz, para no gastar o para no despertar al cуnyuge, toman a oscuras el medicamento equivocado.

Esto se previene enseсбndoles a manejar una cartilla en la que pueden ir marcando cada medicamento que han tomado, insistiendo siempre en la importancia de evitar las repeticiones, porque si una anciana toma varias veces la dosis de glibenclamida o de bloqueador de la convertasa, va a tener una hipoglicemia o una hipotensiуn severa. Diagnуstico de las intoxicaciones Lo primero es sospechar el diagnуstico; de lo contrario, muchas intoxicaciones van a pasar desapercibidas.

En el Hospital San Borja Arriarбn, el servicio de neurologнa presentу dos casos clнnicos de pacientes con un compromiso neurolуgico muy complejo, causado por sendas intoxicaciones, una de ellas por plomo, crуnica, y la otra, por talio. Por lo tanto, frente a sнntomas que no encajan en los cuadros clнnicos habituales, hay que sospechar el diagnуstico de intoxicaciуn; por ejemplo, si un niсo se presenta con compromiso de conciencia y se descarta TEC, meningitis, encefalitis, enfermedad metabуlica o asfixia, lo mбs probable es que se trate de una intoxicaciуn por medicamentos que afectan al sistema nervioso central, que son los mбs frecuentemente involucrados.

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